UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
CENTRO DI RICERCHE IN BIOCLIMATOLOGIA MEDICA
BIOTECNOLOGIE – MEDICINE NATURALI
DIR. PROF. UMBERTO SOLIMENE
CORSO DI PERFEZIONAMENTO IN AGOPUNTURA
COORDINATORE DIDATTICO
PROF. EMILIO MINELLI
EFFICACIA DELL’AGOPUNTURA NELLA TERAPIA DELLE CEFALEE PRIMARIE:
EVIDENZE SCIENTIFICHE
ANNO ACCADEMICO 2006-2007
TESI DEL DR. GIUSEPPE D’ALESSANDRO
Introduzione
Le cefalee, nelle loro diverse manifestazioni, sono uno dei disturbi maggiormente diffusi nella società occidentale e sono tra i più frequenti motivi di consultazione medica. Oltre il 90% degli individui ha a che fare almeno una volta nella vita con questo tipo di dolore.
Pur disponendo attualmente di trattamenti altamente efficaci, molte persone affette da emicrania, la forma di cefalea primaria più diffusa, continuano a manifestare insoddisfazione e disagio sociale e lavorativo. Questo induce sia i pazienti che i loro medici a cercare o raccomandare una cura non farmacologica del disturbo. Delle pratiche non farmacologiche, l’agopuntura, nonostante non via sia ad oggi una conferma scientifica definitiva sulla sua efficacia, resta uno tra gli approcci più popolari.
In questo lavoro, dopo un inquadramento della cefalea secondo i criteri sia della classificazione internazionale delle cefalee che della medicina tradizionale cinese, passerò in rassegna gli studi clinici randomizzati pubblicati di recente al fine di valutare l’efficacia dell’agopuntura nelle diverse forme di cefalee primarie.
Inquadramento clinico e terapia delle cefalee secondo la medicina occidentale
L’ultima classificazione (1) dell’International Headache Society del 2004 divide le cefalee in primarie e secondarie. Al primo gruppo appartengono tutte quelle forme di cefalea che, dopo accurate indagini, non è possibile attribuire ad alcuna causa nota. Alle altre invece appartengono diversi disturbi, quali lesioni occupanti spazio, malattie cerebrovascolari, infezioni e altre patologie intracraniche, in cui la cefalea rappresenta soltanto uno degli aspetti della malattia di base. In questa rassegna focalizzerò l’attenzione prevalentemente sulle cefalee primarie, che rappresentano circa il 90% delle cefalee (2). Queste comprendono l’emicrania, la cefalea tensiva, la cefalea a grappolo, le nevralgie facciali, la cefalea cronica quotidiana e l’emicrania da abuso di farmaci.
L'emicrania è la forma più frequente di cefalea primaria. Colpisce il 18% delle donne e il 6% degli uomini, con un rapporto femmine/maschi di 3 a 1. Pur manifestandosi a tutte le età di solito inizia dopo la pubertà e raggiunge la massima la massima incidenza tra i 35 e i 45 anni. L’emicrania è una cefalea primaria frequente e disabilitante, come dimostrano svariati studi epidemiologici, che viene annoverata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità al 19° posto nella graduatoria delle patologie disabilitanti e al 12 posto se si considera soltanto il sesso femminile.
Esistono diverse forme di emicrania, ma quelle più frequenti sono l’Emicrania senza aura e l’emicrania con aura.
L'emicrania senza aura.
Colpisce le donne più degli uomini con un rapporto di 3:1, solitamente tra i 10-12 anni ed i 50-60 anni. Il dolore, della durata di 4-72 ore senza assumere analgesici, di tipo pulsante, intensità moderata o severa, spesso unilaterale, ma in alcuni casi può essere anche diffuso. Spesso compare al risveglio. La frequenza è variabile da qualche episodio all'anno a quasi quotidiana (emicrania cronicizzata). Nella maggior parte dei casi è presente da 1 a 4 volte al mese. Si associa spesso a nausea, vomito, foto-fonofobia, osmofobia, allodinia, pallore.
Fattori scatenanti: mestruazioni (emicrania perimestruale), ovulazione, stress, alcool, eccesso o difetto di sonno, cibi particolari, pasti abbondanti o digiuno. E’ alleviata da riposo al buio e in silenzio.
Prodromi (campanello di allarme dell'arrivo dell'attacco): a volte il paziente si accorge già nelle ore o nella giornata precedenti del possibile arrivo dell'attacco per la comparsa di sintomi aspecifici come sonnolenza, irritabilità, depressione, sete, aumento dell'appetito per i dolci, ecc. Risposta ai normali analgesici: di solito scarsa o assenti
L'emicrania con aura.
Presenta i sintomi dell'emicrania senza aura (vedi sopra) ma è preceduta da sintomi transitori ( aura ) rappresentati da disturbi visivi (annebbiamento della vista, zig-zag luminosi, scomparsa di parte del campo visivo), disturbi della sensibilità (addormentamento o formicolio di un braccio e/o di metà del viso), disturbi della parola (incapacità a trovare i vocaboli per esprimersi) che durano da un minimo di 5 ad un massimo di 60 minuti e sono seguiti poi, alla loro scomparsa, dal dolore emicranico. In realtà in alcuni casi il dolore che segue all'aura può non essere di tipo emicranico ma piuttosto come un peso o un cerchio alla testa, oppure mancare del tutto. Esistono inoltre soggetti affetti tanto da emicrania senza aura che da emicrania con aura.
Cefalea di tipo tensivo
E' la forma più comune di cefalea. E' quasi impossibile che una persona nella propria vita non abbia sperimentato almeno una volta questo tipo di mal di testa. Il dolore, di intensità lieve moderata, gravativo o costrittivo, a tipo cerchio o morsa alla testa, è diffuso. Colpisce allo stesso modo i due sessi Età: variabile (dall'età pediatrica all'età senile). La Durata è variabile da poche ore a vari giorni. Anche l’orario di comparsa: variabile. La frequenza può essere sporadica (forma episodica <> di 15 episodi al mese ). Fenomeni associati: in genere nessuno. Fattori scatenanti: spesso stress, posture sbagliate, fattori psicologici Fattori allevianti: relax, distrazione Fattori aggravanti: stress. Risposta ai normali analgesici: buona.
Cefalea a grappolo
E' un mal di testa violentissimo, fortunatamente raro, circa 0.4%, chiamato anche cefalea del suicidio per la sua violenza. E' caratteristico perché i soggetti che ne sono affetti hanno periodi attivi durante i quali hanno mal di testa tutti i giorni, anche più volte al giorno, spesso in orari fissi, e periodi di remissione in cui non hanno, per mesi o anni, nemmeno un attacco.
Interessa l'uomo più della donna con un rapporto di 3 a 1 tra i20 e i 50 anni. Il dolore di intensità severa, della durata di 15-180 minuti, localizzato in regione fronto-orbitaria, in particolare la regione dell'occhio è unilaterale. Viene anche definito "come una punta di trapano incandescente".
L’orario di comparsa è tipicamente notturno (tra le 01:00 e le 03:00) e dopo pranzo (14:00) e la frequenza: da 1 attacco ogni 2 giorni a 8 attacchi al giorno. I periodi attivi nella forma episodica compaiono spesso in primavera ed in autunno e durano solitamente da 2 settimane a 3 mesi. Nella cefalea a grappolo di tipo episodico i periodi attivi sono intervallati da periodi di benessere completo di almeno 1 mese. Nella forma cronica gli attacchi si susseguono senza periodi significativi di remissione.
Fenomeni associati: lacrimazione, arrossamento oculare, abbassamento della palpebra, congestione della narice, necessità di muoversi Può essere scatenata dall’assunzione di alcool.
Nevralgia del trigemino
E' una malattia più rara di quanto si pensi che riguarda gli anziani. Spesso l'emicrania viene scambiata erroneamente per nevralgia del trigemino, ma se ne differenzia completamente, sia per la durata, sia per le caratteristiche del dolore
Colpisce: entrambi i sessi dopo ì 60 anni. Il dolore è unilaterale, prevalentemente a livello del labbro superiore o a carico della II branca del V nervo cranico, anche se può interessare le altre branche. Viene definito "come una scossa elettrica" , quindi di intensità elevata e durata di pochi secondi. Spesso è scatenato dal freddo o dal tatto. Spesso è possibile individuare con l’angio-RM un conflitto neuro-vascolare lungo il decorso intracranico del trigemino.
SUNCTEsiste anche una cefalea chiamata "Cefalea nevralgiforme unilaterale di breve durata con arrossamento oculare e lacrimazione. L'acronimo SUNCT sta appunto per Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache attacks with Conjunctival injection and Tearing.
Colpisce il sesso maschile più di quello femminile tra i 35-65 anni. Sede: occhio-sopracciglio-tempia (unilaterale); Tipo di dolore: a fitte Intensità: moderato-severa. Durata: da 5 a 240 secondi Frequenza: da 3 a 200 attacchi al giorno Fenomeni associati: lacrimazione, arrossamento oculare. Questa forma va differenziata dall’emicrania parossistica, perché quest’ultima colpisce prevalentemente le donne ed è tipicamente sensibile all’assunzione di Indometacina.
Cefalea cronica quotidiana
Circa il 4% della popolazione mondiale presenta mal di testa tutti i giorni. Questo tipo di mal di testa è ancora molto discusso ma se consideriamo le forme di cefalea cronica primaria con durata di almeno 4 ore possiamo riconoscere le seguenti forme:
Emicrania cronicizzata (trasformata): cefalea di tipo emicranico presente almeno 15 giorni al mese da almeno 3 mes1. Questo tipo di emicrania ha visto con il tempo aumentare la frequenza e ridurre l'intensità. Spesso la trasformazione è causata da mancanza di terapie preventive idonee, ansia o depressione, ecc.
Cefalea di tipo tensivo cronico:è una normale cefalea di tipo tensivo in cui però gli attacchi sono presenti almeno 15 giorni al mese da almeno 3 mesi
Hemicrania continua: è un dolore rigorosamente unilaterale presente ininterrottamente da almeno 3 mesi, di intensità media, con esacerbazioni periodiche durante le quali possono comparire lacrimazione, arrossamento dell'occhio, abbassamento palpebrale o congestione nasale.
Cefalea cronica "de novo": cefalea bilaterale, gravativa, quotidiana dall'inizio, presente da almeno 3 mesi.
Cefalea da abuso di farmaci
L'abuso di farmaci analgesici (antinfiammatori, ergotaminici, oppioidi, triptani) può provocare mal di testa. Per lo più cronico e apparentemente refrattrario ad ogni trattamento. Per parlare di cefalea da abuso è necessario che vengano rispettati i seguenti criteri per i diversi tipi di farmaci:
ergotamina: almeno 10 assunzioni/mese da almeno 3 mesi
analgesici: almeno 15 assunzioni/mese da almeno 3 mesi
oppioidi: almeno 10 assunzioni/mese da almeno 3 mesi
analgesici in combinazione: almeno 10 assunzioni/mese da almeno 3 mesi
triptani: almeno 10 assunzioni/mese da almeno 3 mesi
Tipo di dolore: abitualmente il dolore è diffuso a tutta la testa, con possibili episodi riferiti ad una specifica parte del capo e l'intensità di solito è moderata, ma esistono giornate di e sacerbazione in cui diventa intesa. La cefalea è presente già alla mattina al risveglio e dura tutta la giornata. La frequenza: giornaliera e la risposta agli analgesici è scarsa o assente.
Terapia
Per la terapia dell'attacco acuto sono disponibili vari farmaci:
analgesici e antinfiammatori classici, che bloccano la percezione del dolore come acido acetilsalicilico (Aspirina), paracetamolo, ibuprofene, diclofenac;
ergotaminici, che causano il restringimento dei vasi cerebrali dilatati: ergotamina, diidroergotamina;
triptani, che agiscono sui recettori della serotonina: almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan.
Non è possibile prevedere quale classe di farmaci sia più attiva nel singolo paziente; per questo è importante raccogliere tutte le informazioni sull'efficacia dei farmaci già assunti in passato e provarne sistematicamente l'efficacia cominciando dagli analgesici classici, che molte volte possono essere sufficienti se applicati con un dosaggio adeguato. I vari triptani si distinguono per rapidità e durata dell'azione, in genere non è necessario provare più di due triptani diversi se non sono efficaci. I triptani e gli ergotaminici sono controindicati in pazienti ipertesi, cardiopatici o con un'anamnesi di ischemia cerebrale. Non vanno inoltre somministrati in gravidanza o durante l'allattamento. Vie di somministrazione particolari (spray nasale, iniezione sottocutanea, intramuscolare o endovena) possono notevolmente migliorare la rapidità d'azione e l'efficacia dei farmaci. Gli ergotaminici sono meno efficaci dei triptani, hanno però un'azione di durata più lunga e possono essere utili in pazienti con crisi prolungate.
L'aggiunta di antiemetici (metoclopramide, domperidone) potenzia l'effetto dei farmaci, oltre ad agire su nausea e vomito che spesso accompagnano l'emicrania. L'uso cronico dei farmaci qui descritti può a sua volta indurre cefalea, per cui il loro uso va limitato ad attacchi acuti di emicrania.
È frequente nella pratica quotidiana che un'emicrania prima solo episodica sia complicata da una cefalea cronica di rimbalzo indotta dall'uso troppo frequente di analgesici e triptani. I triptani sono particolarmente pericolosi in questo senso per il loro rapido effetto che induce ad un loro uso ripetitivo e alla fine spesso plurisettimanale e perfino quotidiano. In questo caso è necessario la sospensione completa degli analgesici o dei triptani usati, coprendo il dolore con farmaci di natura differente o usando sedativi e anche cortisonici nella prima fase della 'disintossicazione'. Spesso sono sufficienti pochi giorni per superare la cefalea di rimbalzo, ma è importante prevenire le ricadute, anche tramite un'adeguata profilassi dell'emicrania se indicata.
Profilassi
Oltre alla farmacoterapia dell'attacco acuto è importante la prevenzione dell'emicrania. In primo luogo, è necessario eliminare, se presenti, i fattori scatenanti sopra descritti, tra cui soprattutto il fumo. È inoltre importante che la persona realizzi quali siano situazioni particolarmente stressanti per evitarle. In questo contesto possono essere utili determinate tecniche di rilassamento e biofeedback. Se queste misure non portano ad una sostanziale riduzione degli attacchi, o se gli attacchi avvengono più di 4 volte al mese e sono gravi e protratti oppure accompagnati da deficit neurologici, è indicata la farmacoterapia profilattica. Esistono vari farmaci con dimostrata attività profilattica, la cui efficacia deve essere provata a dosaggi idonei e per periodi sufficientemente lunghi prima che uno di essi venga sostituito con un altro.
Nella farmacoprofilassi si usano i beta-bloccanti, che bloccano i ricettori dell'adrenalina che intermedia le reazioni di stress: metoprololo, propranololo; calcio-antagonisti, che influenzano l'attività della muscolatura vascolare come la flunarizina;
sostanze che stabilizzano le proprietà elettriche delle membrane delle cellule nervose come gli anticonvulsivi: acido valproico e topiramato; antidepressivi triciclici che modificano l'attività di vari neurotrasmettitori come l'amitriptilina.
Sono di scarsa efficacia invece gli antidepressivi SSRI come fluoxetina, paroxetina, sertralina o citalopram). La terapia profilattica deve essere seguita per un periodo di almeno alcuni mesi, durante il quale è importante valutare i possibili effetti collaterali nel singolo paziente. Inoltre, non essendo possibile prevedere esattamente quale farmaco e quale dosaggio siano più efficaci per il singolo paziente, è necessario un adeguamento individuale di questa terapia.
La prognosi dell'emicrania è buona, in quanto essa dimostra una tendenza spontanea alla remissione dopo i 50 anni. Il futuro della ricerca sta nella migliore caratterizzazione dei meccanismi molecolari e fisiologici che scatenano l'attacco acuto, per scoprire farmaci potenti che interferiscano direttamente con questi meccanismi. Anche la ricerca genetica contribuirà a definire i fattori genetici presenti, ma ancora solo parzialmente sconosciuti, e offrirà eventualmente ulteriori possibilità di intervento terapeutico.
I mezzi terapeutici attualmente disponibili non permettono comunque nella maggior parte dei casi una soddisfacente gestione dell'emicrania. Ciò è dovuto da una parte alla presenza di importanti effetti collaterali e dall’altra alle frequenti intolleranze o controindicazioni farmacologiche, quali per esempio, allergie, gravidanza, età, ecc. Per tali motivi molti pazienti ricorrono alle terapie alternative e spesso sono anche i medici, sia di famiglia che esperti in cefalea a consigliare questo tipo di trattamenti, di cui l’agopuntura, come vedremo, ne rappresenta la forma più utilizzata.
Classificazione delle cefalee secondo la Medicina Tradizionale Cinese e principi di terapia con agopuntura
Diverse classificazioni sono state proposte per inquadrare le cefalee in Medicina Tradizionale Cinese (3,4,5,6). Quella più seguita è sicuramente quella eziologica, che distingue le forme esogene, da cause esterne, e quella endogene, da cause interne, che comprende la maggior parte delle forme di cefalea primaria considerate dalla Medicina Occidentale. Secondo il pensiero dominante in MTC la testa, essendo la zona del corpo situata più in alto, può essere considerata la zona più Yang dell’organismo e cioè anche quella dove arrivano non solo i 6 meridiani Yang e il meridiano curioso yang Du Mai, ma anche il Qi e lo Xue dei 5 Zang e dei Fu. Le forme endogene dipendono essenzialmente dalla disfunzione di uno o più ZangFu. Tra questi i più coinvolti sono nell’ordine: Fegato, Rene e Milza/Stomaco. Il mediano di F, unico tra i meridiani Yin, raggiunge il vertice tramite una sua diramazione interna; il R nutre e sostiene il mare dei midolli; la coppia M e S forniscono al capo l’energia degli alimenti che nutre il cervello e gli organi di senso.
Le cefalee endogene possono pertanto suddividersi in forme da eccesso o pieno e forme da deficit o vuoto. L’emicrania, pur essendo con le sue manifestazioni, una forma da eccesso, riconosce comunque sempre la sua origine in un deficit di uno o più organi interni. Escludendo pertanto le sindromi esogene, che sono per la maggior parte dovute a cause cosmiche, quelle endogene possono essere suddivise in sindromi da eccesso o pieno e da vuoto o deficit.
Principali quadri clinici delle sindromi da eccesso:
Stasi di energia di Fegato
dolore muscolo-tensivo, non molto intenso ma fastidioso, generalmente in sede shao yang Inizio frequentemente nucale, con irradiazione temporo-frontale; dipendente da stress psichici, tensione nervosa, fase premestruale; migliora col massaggio.
Nausea, vomito, turbe visive, vista offuscata, annebbiamenti, foto-fonobia.
Lingua normale, con bordi opachi o lievemente violacei;
polso teso a corda, specie alla barriera di sn.
Stasi di Sangue di Fegato
Dolore violento , fisso e trafittivi con senso di perforazione del cranio, come di infissione di un chiodo, generalmente in sede temporale o al vertice con irradiazione intraoftalmica e mascellare; si presenta come evoluzione della forma precedente; oppure cronicizzazione degli altri tipi di cefalea; oppure come esito di trauma cranico.
Lingua viola, specie ai bordi, o con macchie violacee e venule sottolinguali dilatate.
Polso teso a corda o rugoso, specie alla barriera di sinistra.
Liberazione di Yang di Fegato da deficit di Yin
Si tratta di una cefalea distensiva e pulsante a diffusione globale o a carattere emicranico. Il dolore è diffuso interno irradiato al vertice, agli occhi e alle mascelle (circolazione endocranica). Quando il dolore di tipo pulsante si localizza in sede shao yang (Circolazione esocranica) è la forma che più si avvicina all’emicrania con aura della classificazione internazionale delle cefalee. Senso di calore che sale alla testa, migliora col fresco, la stazione eretta o il decubito semiassiso. Peggiora col caldo, il vento, i mestrui, il decubito orizzontale, di notte o durante il week-end. Si associa a nausea, vomito, capogiri, fotofobia e annebbiamenti. Turbe dell’energia psichica hun.
Lingua rossa, specie ai bordi, fissurata con patina scarsa o assente.
Polso teso, a corda.
Agitazione di Vento da liberazione di Yang di Fegato
Il quadro clinico è sovrapponibile al precedente, ma più grave. La cefalea è analoga alla precedente, ma più intensa e di tipo esplosivo. Possono essere presenti, come nell’emicrania con aura, scotomi, emianopsia, amaurosi transitoria. Inoltre vertigini, acufeni, ipoacusia. Oppure parestesie localizzate ad un emisoma, disturbi del linguaggio.
La lingua è simile conserva le caratteristiche appena descritte, ma può essere rigida e deviata.
Il polso può essere ampio , ma cedevole alla pressione.
Agitazione di Vento da deficit di Sangue di Fegato
Cefalea con caratteristiche analoghe alla precedente. Possono essere presenti inoltre capogiri, vertigini, parestesie, tremori agli arti e alla testa, mioclonie. Migliora col caldo, la stazione eretta e il decubito semiassiso; peggiora con lo sforzo fisico, stress psichici, col vento e alla fine del mestruo.
La lingua è pallida, deviata e tremolante.
Fuoco di Fegato in eccesso
E’ spesso la conseguenza di una stasi di Qi di fegato che persiste nel tempo. La cefalea è simile a quella da liberazione di yang ma più intensa e profonda. Si associano sete intensa di bevande fredde e bocca amara, bruciore oculare. I disturbi psichici sono più intensi.
La lingua è rossa ai bordi con patina gialla e secca.
Il polso è teso a corda e rapido, ma pieno, specie alla barriera dx.
Fuoco di Stomaco in eccesso
Cefalea apicale con diffusione frontale. Epigastralgia con pirosi, stomatite ulcerosa, vomito post-prandiale.
La lingua è rossa in sede centrale con patina gialla secca.
Il polso è rapido e pieno specie alla barriera di destra.
Altri tipi di cefalea
Oltre ai principali quadri visti sinora, i testi di medicina tradizionale cinese ne riportano anche altri, che si riscontrano con minore frequenza nella pratica clinica quotidiana, quali la cefalea da accumulo di Umidità e produzione di Tan e cefalee collegate con lo Stomaco e tra queste la forma da "Calore nello Stomaco" e quella da "ritenzione di cibo".
Principali quadri clinici da sindromi da deficit
Deficit di Energia e di Sangue
Il deficit di energia e di sangue, la forma più frequente delle cefalee primarie da vuoto, per molti aspetti assimilabile alla cefalea cronica quotidiana o da abuso di farmaci, determina una condizione di ipoafflusso all’estremità cefalicae l’inadeguata irrigazione di qi-xue comporta la sensazione di testa vuota con vertigini. Il dolore non intenso ma continuo è profondo e diffuso, cupo e ottuso, talora localizzato al vertice. Gli affaticamenti fisici o l’applicazione mentale aggrava questo dolore, mentre il riposo e il decubito orizzontale, favorendo l’afflusso di sangue e quindi di energia, lo migliorano. Anche gli alimenti, aumentando l’apporto di energia migliorano la cefalea, mentre la perdita di sangue, come le emorragie o le mestruazioni, la peggiorano.
Spesso questa cefalea, a conferma della corrispondenza con la cefalea cronica quotidiana, a cui spesso sfocia l’emicrania, che riconoscono un’origine in un falso eccesso, in seguito a surmenage psico-fisico o ad errori alimentari, può riacutizzarsi, dando luogo appunto ad cefalea da liberazione di yang o a un’agitazione di vento.
Possono inoltre coesistere sintomi di cefalea tensiva, altra forma che spesso cronicizzandosi sfocia in una cefalea cronica quotidiana o da abuso, qualora sia presente una disarmonia Fegato-Milza.
La lingua eè pallida e il polso è debole.
Deficit di Yin di Rene
Questa forma è molto simile alla precedente e allo stesso modo, in occasione di stress psico-fisico o di errori alimentari può svilupparsi una liberazione di yang o un’agitazione di vento. Il deficit di Yin di Rene implica una carenza di jing che non nutre adeguatamente il cervello, dove la Yuan Qi non affluisce in quantità sufficiente. Il dolore può essere localizzato in regione occipitale, lungo il meridiano di Vescica, accoppiato al meridiano di Rene.
La lingua è rossa, il polso è fine.
Deficit di Yang di Rene
E’ molto simile alla precedente essendone una cronicizzazione della stessa. Sono presenti sintomi da freddo e l’astenia è più intensa.
Lingua pallida, umida, flaccida e improntata con patina bianca.
Polso debole e lento.
Principi generali di trattamento delle cefalee mediante agopuntura
In Medicina Tradizionale Cinese non esiste un trattamento unico valido per tutte le forme di cefalea. Ogni quadro ha un suo trattamento specifico (4,5,6,7) e questo dipende dalle caratteristiche della lingua e del polso, dall’interessamento degli organi e dei visceri e dallo stato dell’energia e del sangue.
In generale si può dire che l’unico agopunto distale indicato nella maggior parte dei casi è F3 Taychong, a cui si può unire GI4 Hegu, secondo la combinazione definita dei 4 cancelli, assai efficace per curare le algie del capo.
Tra i punti adiacenti, VB 20 Fengchi viene spesso utilizzato per patologie del capo, come pure VB 14, VB 7, PC Taiyang e DM 20, DM 23.
Al di là di queste certezze gli altri punti sono selezionati unicamente in base al quadro clinico individuale a cui si giunge attraverso la diagnosi differenziale secondo gli otto principi Ba Gang Bian Zheng, l’energia, il sangue e i liquidi Qi Xue Ye Bian Zheng e gli organi e i visceri Zang Fu Bian Zheng.
Stasi di Qi di Fegato: lo scopo è quello di ripristinare le funzioni fisiologiche e di allentare la tensione emotiva. I principali punti sono: F3 favorisce la circolazione del Qi di F e ha un’azione sedativa, MC6, VB34, F14, MP6, VB 20 punto adiacente per la cefalea, VB14,, PC Taiyang, VB7, V2 punti locali per la cefalea.
Stasi di sangue di Fegato: il principio essenziale consiste nel muovere il sangue. A questo proposito sono indicati F3, S29, V20 e 21, MC6.
Liberazione di Yang di Fegato da deficit di Yin o Sangue: secondo la MTC la fuga di Yang è determinata da 3 principali condizioni di vuoto degli ZangFu: lo yang fugge verso l’alto perchè lo yin non è in grado di trattenerlo. Per cui vanno tonificati prima di tutto lo Yin (R6,R3, F8, F3, V23, RM4) e il Sangue (F3, F8, V18, S36, MP6) e dispersi F3, DM20 e GB20 per la liberazione dello Yang (F3, DM 20 e GB 20 sono i punti principali per inibire lo Yang ed espellere il vento).
Fuoco di Fegato in eccesso. Richiede un trattamento della "cima" simile a quello descritto per le forme di liberazione di Yang. (F3, F2, VB20, VB14, PC Taiyang, MP6, GI11, GI4).
Per le cefalee da deficit di Energia e di Sangue è necessario un trattamento radicale mediante la tonificazione di Xue (V17,V18 e V20, S36 e MP6) ) e di Qi (RM4, RM6). Per le cefalee da deficit di Yang di Rene bisogna tonificare V23, DM4, RM4 e RM6, R3.
Evidenze scientifiche di efficacia dell’agopuntura per la terapia delle cefalee
Nonostante le sindromi dolorose siano sempre state considerate in passato il principale campo di applicazione dell’agopuntura, in considerazione anche della teoria più seguita, che vuole l’agopuntura agire a livello dei neuroni sensitivi deputati al controllo del dolore e alla produzione di endorfine, fino agli inizi del 2000 non erano disponibili studi clinici randomizzati e in particolare le segnalazioni di efficacia dell’agopuntura nella terapia della cefalea erano soltanto di tipo aneddotico.
Dopo la pubblicazione da parte dell’OMS del 1979 della lista delle 40 malattie suscettibili di miglioramento con agopuntura e la Consensus Conference del National Institute of Health del 1998 (9) , in questi anni sono stati pubblicati diversi studi scientifici clinici randomizzati sull’efficacia dell’agopuntura nella profilassi dell’emicrania, terapia della cefalea tensiva e della cefalea cronica.
In una revisione sistematica, effettuata nel 2001 dal gruppo di Melchart D. et al. (10) del Centro di Ricerca per le Medicine Complementari dell’Università di Monaco in Germania, che ha analizzato 26 lavori presenti nel database Cochraine per un totale di 1151 pazienti è emerso che, pur non essendo stato possibile effettuare una meta-analisi per l’enorme eterogeneità e l’incompletezza dei dati, in 8 lavori l’agopuntura vera è significativamente superiore ad altri trattamenti nella profilassi dell’emicrania e della cefalea tensiva, in 4 lavori è stato segnalato un trend a favore dell’agopuntura, in 2 nessuna differenza e in 10 risultati contraddittori. La conclusione è stata che le evidenze disponibili supportano il valore dell’agopuntura nel trattamento delle cefalee idiopatiche, anche se la qualità e la quantità delle stesse non sono convincenti.
Streng A (11), sempre dello stesso gruppo tedesco di Melchart D, in uno studio randomizzato condotto su 114 pazienti affetti da emicrania ha riportato una proporzione di responders (riduzione degli attacchi emicranici ³ 50%) del 61% per il gruppo sottoposto a trattamento con agopuntura (da 8 a 13 sedute settimanali) rispetto al 49% del gruppo trattato con metoprololo (100 a 200 mg al dì). I risultati tuttavia dello studio sono da valutare con cautela in quanto all’inizio lo studio prevedeva l’inclusione di 480 pazienti e inoltre i casi di drop-out nel gruppo metoprololo è stato molto alto, anche se in persone con intolleranza o effetti collaterali da farmaci l’agopuntura può essere un’alternativa essendo risultata sicura ed efficace.
Nessuna differenza nella riduzione di risposta (frequenza degli attacchi, giorni con emicrania e severità dell’’emicrania) è stata trovata dal gruppo dell’Università di Barcellona in Spagna (12) quando ha messo a confronto la vera agopuntura semi-standardizzata e la falsa agopuntura in 28 pazienti affetti da emicrania.
In uno studio prospettico multicentrico randomizzato doppio-cieco condotto presso l’Università di Essen in Germania da Diener HC e collaboratori (13) , sono stati messi a confronto l’agopuntura vera, secondo le regole della Medicina Tradizionale Cinese, l’agopuntura sham e il trattamento farmacologico standard nella profilassi dell’emicrania in 950 pazienti affetti da emicrania. L’autore ha registrato una proporzione di responders, definite come pazienti con riduzione dei giorni di emicrania di almeno il 50%, 26 settimane dopo la randomizzazione, 47% nel gruppo di agopuntura vera, 39% nella sham agopuntura e 40% nel gruppo trattato con terapia standard, cioè beta-bloccanti, calcio-antagonisti e antiepilettici.
Nello studio randomizzato ART-TTH condotto su 270 pazienti (14,15) affetti da cefalea tensiva, sia episodica che cronica, 12 sedute di l’agopuntura semi- standardizzata, tre punti base (GB20, GB 21, F3) più altri punti opzionali (tra cui quelli più usati, GI4, M6 e S36) è risultata più efficace rispetto al gruppo della lista di attesa, ma non nei confronti del gruppo trattato con lo stesso numero di sedute di agopuntura minimale (da 5 a 10 aghi superficiali, bilaterali, posti a distanza dai punti di agopuntura veri).
In uno studio simile (16) condotto però su 409 pazienti affetti da cefalea tensiva cronica, gli autori riportano una proporzione di responders, definita come riduzione di almeno il 50% dei giorni di cefalea al mese per sei mesi, del 33% per la vera agopuntura, applicata a diffrenza del precedente, secondo le regole della MTC, e del 27% nel gruppo dell’agopuntura falsa. L’agopuntura vera risultò superiore alla falsa per molti endopoints secondari, inclusi giorni di cefalea (1.8 meno; 95% CI 0.6, 3.0; p=0.004) e il criterio di risposta dell’International Headache Society (66% vs. 55% risposta, differenza di rischio 12%, 95% CI: 2%-21%; p=0.024).
L’agopuntura praticata da medici esperti con almeno 250 ore di formazione e con scelta dei punti secondo le regole della MTC per un periodo di 3 mesi e per un totale di 12 sedute si è dimostrata efficace (17) nel ridurre i giorni di cefalea in 151 pazienti affetti da cefalea cronica quotidiana di tipo emicranico rispetto ad un gruppo di controllo di 140 pazienti trattati con terapia standard dai medici di famiglia.
Conclusioni
Rispetto a qualche anno fa la qualità e il livello degli studi relativi all’’efficacia dell’agopuntura nel trattamento delle cefalee primarie idiopatiche sono significativamente migliorati. Dall’analisi di questi studi, sebbene ancora quantitativamente insufficienti e con importanti problematiche metodologiche, pur non potendo giungere a delle conclusioni definitive, risulta chiaramente l’efficacia della vera agopuntura individuale, cioè di quella tecnica praticata secondo le regole classiche della medicina tradizionale cinese da persone esperte, se effettuata per almeno sei settimane e per non meno di 8 sedute, nella profilassi dell’emicrania e della cefalea tensiva e nel trattamento della cefalea cronica.
Nell’attesa che ulteriori e definitivi studi clinici randomizzati condotti su larga scala chiariscano alcuni aspetti metodologici, attualmente l’agopuntura per la cura delle cefalee primarie deve essere integrata nei protocolli terapeutici delle cefalee e deve entrare nell’elenco delle cure offerte dal servizio sanitario nazionale soprattutto per quelle persone in cui la migliore terapia farmacologica ad oggi disponibile non è risultata soddisfacente e nei tanti casi in cui i farmaci non possono essere assunti, sia per condizioni fisiologiche, come la gravidanza, e per l’età, bambini e adolescenti, sia per allergie, intolleranze e controindicazioni varie.
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